סיבת ההפניה / תלונת הבעלים, רקע

בדיקות שבוצעו לאחרונה / לקראת הפניה + תאריך הבדיקה (אנא צרפו תוצאות בדיקות) ספירה כימיה שתן הדמיה צילומי וידאו בדיקות אחרות

פירוט בדיקות אחרות

טיפול נוכחי (תרופות, תזונה וכו') לצורך בעיות רפואיות קיימות